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解释收起

概述：多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病。虽然早在1844年对此病已有人作出描述，但直到1889年经Kahler详细报告病例后，多发性骨髓瘤才普遍为人们所了解和承认。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。
    多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1／1O万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。发病年龄大多在5O～60岁之间，4O岁以下者较少见，男女之比为3：2。

出版社：人民卫生出版社
作者：陈君长（西安交通大学医学院）

】描述为：">    骨髓瘤(myeloma)是起源于骨髓造血组织，浆细胞过度增生所致的恶性肿瘤，可以是孤立性，由于其产生多发性骨损害，故也称为多发性骨髓瘤。异常的浆细胞浸润骨骼和软组织，产生M球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损伤和免疫功能异常。常见于40岁以上男性，好发部位为含有造血骨髓的骨骼，依次为脊椎、骨盆、肋骨、颅骨和胸骨等。

    多发性骨髓瘤(multiple myeloma)特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无限制的增生广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋(合或)泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：关于骨髓瘤细胞的起源，最初依据细胞形态及分泌免疫球蛋白的特点，认为源于浆细胞的恶变。尔后的免疫学和分子生物学研究提示骨髓瘤细胞起始于早期前B细胞(pre-B cell)恶变，其根据是MM患者除有单克隆恶变浆细胞外，尚有单克隆淋巴细胞，该淋巴细胞表面的免疫球蛋白及免疫球蛋白基因重排与瘤细胞相同，早期前B细胞胞质IgM可与抗M蛋白抗体发生特异结合反应。但是，近年来的研究又发现骨髓瘤细胞不仅具有浆细胞和B细胞特征，而且还表达髓系细胞、红系细胞、巨核细胞及T细胞表面抗原。还有研究提示T细胞和B细胞的共同前体细胞发生了与瘤细胞相同的免疫球蛋白基因重排，某些MM患者的T细胞亚群能和M蛋白发生特异交叉反应。基于上述研究发现，目前认为MM瘤细胞虽然主要表达B细胞??浆细胞特点，但其起源却是较前B细胞更早的造血前体细胞(hematopoiesis precursor cell)的恶变。

至于造血前体细胞发生恶变的机制，目前尚未完全阐明。有众多证据表明MM的发生与癌基因有关。对诱导产生的小鼠浆细胞瘤的研究发现，90%鼠发生染色体易位，而断裂点几乎都出现在癌基因C-MYC区，形成重组C-MYC(rC-MYC)并得到表达，提示鼠浆细胞瘤与C-MYC有关。在MM患者中已发现有C-MYC基因重排、突变及mRNA水平升高。癌基因N-RAS或K-RAS突变见于27%(18%ｖ47%)初诊MM病例及46%(35%ｖ71%)治疗后MM病例。N-RAS突变可导致瘤细胞缺失IL-6条件下，被其他造血因子激活而增殖并减少凋亡。P21的高水平见于部分MM患者，P2l是癌基因H-RAS的产物，表明部分MM患者有癌基因H-RAS的高表达。在动物试验中，将点突变激活的H-RAS基因植入经 EB病毒感染的人B细胞，结果导致B细胞转化为恶性浆细胞，表现出能在半固体培养基上生长，以及使裸鼠生长肿瘤并分泌大量IgM等恶性浆细胞特征。对MM的染色体研究，虽未发现具有标记性的染色体异常，但已肯定出现在MM的一些染色体异常并非是随机性的，其中1，14号染色体重排最为常见。其次3，5，7，9，11号染色体的三体性和8，13号染色体的单体性，以及6号染色体长臂缺失。也较多见于MM。已有研究证明6号染色体长臂缺失与破骨细胞激活因子(osteoclast activating factor OAF)及肿瘤坏死因子(TNF)生成增多有关，7号染色体异常与多药耐药基因(MDR1)表达有关，8号染色体异常与C-MYC癌基因激活有关。因此，目前一般认为，放射线、化学物质、病毒感染等因素可能引起基因突变或染色体易位，激活癌基因，如点突变激活H-RAS和基因重排，激活C-MYC，导致肿瘤发生。关于染色体异常与癌基因的激活，以及癌基因激活与MM发病之间关系的研究目前正在深入研究之中。

淋巴因子细胞因子、生长因子、白细胞介素、集落刺激因子与骨髓瘤的关系在近年来受到重视。B细胞的增生、分化、成熟至浆细胞的过程与多种淋巴因子有关：白细胞介素-1(IL-1)可激活IL-2基因表达；IL-2和IL-3促使早期B细胞增生、分化；IL-4可以激活休止期B细胞，促进B细胞增生；IL-5促使B细胞进一步增生、分化；IL-6刺激B细胞增生并最终分化为产生免疫球蛋白的浆细胞；IL-10可促进B细胞向浆细胞分化并直接刺激骨髓瘤细胞增生，但IL-10水平在MM中很低而在浆细胞白血病中显著升高，故推测IL-10与MM的晚期病变有关。其中IL-6受到特别注意，因为无论在体内还是在体外，IL-6均可促使浆细胞和骨髓瘤细胞增生，而处于进展期的多发性骨髓瘤患者体内，尤其是骨髓中IL-6水平显著高于正常。有实验证明IL-6可促进BCL-XL表达，抑制瘤细胞凋亡。但是对于IL-6是来自正常组织的旁分泌还是骨髓瘤细胞的自分泌，尚存在着不同意见。有些研究者根据人骨髓瘤细胞株RPMI 8226和U266不分泌IL-6这一现象，提出升高的IL-6可能来自骨髓中单核细胞和间质细胞的旁分泌，而非瘤细胞的自分泌。然而多数研究者认为，尽管单核细胞、骨髓间质细胞、T细胞、内皮细胞、肾小球细胞、角化细胞均可分泌IL-6，但骨髓瘤细胞(包括不同株的RPMI 8226和U266)也可自行分泌IL-6。C反应蛋白(CRP)的水平受IL-6的调节，当IL-6水平升高时，CRP水平也随之升高，故CRP水平可间接反映IL-6水平。MM患者的CRP水平常升高。根据多种淋巴因子，尤其是IL-6，是B细胞??浆细胞的生长因子和分化因子，进展性多发性骨髓瘤患者骨髓中IL-6水平异常升高，因而推测IL-6等淋巴因子分泌的调节异常可能与MM的发病有关。基于此点，有人试用IL-6抗体治疗MM，疗效尚待评估。

溶骨性病变是MM的重要特征之一。目前认为，溶骨性病变主要并非由瘤细胞直接侵蚀骨质引起。而是由瘤细胞分泌一些因子激活破骨细胞所致，这些因子包括IL-1、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子(TNF)以及破骨细胞激活因子(OAF)，OAF的活性需经IL-1、淋巴细胞毒素、TNF介导。这些因子能够激活破骨细胞，导致骨质疏松、骨质破坏。另有研究指出，6号染色体长臂缺失可促使TNF、OAF增多，加重溶骨性病变。干扰素γ和肾上腺皮质激素则可抑制这些因子的产生。

MM的多种多样的临床表现是由于恶变克隆浆细胞无节制地增生、浸润及其分泌的大量单克隆免疫球蛋白所引起：瘤细胞在原发部位骨髓的过度增生，导致骨髓造血功能抑制；瘤细胞广泛浸润可累及淋巴结、脾脏、肝脏、呼吸道及其他部位，引起受累组织器官的功能障碍：瘤细胞分泌的一些因子引起溶骨性病变及相关的症状；瘤细胞分泌的大量单克隆免疫球蛋白出现于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障碍，而过量轻链自肾脏排泄引起肾脏损害，轻链沉积于组织器官造成淀粉样变性损害，而同时正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使机体免疫力减低，易招致继发感染。

MM最常见侵犯骨骼，病变骨的骨小梁破坏，骨髓腔内为灰白色瘤组织所充塞。骨皮质变薄或被腐蚀破坏，骨质变得软而脆，可用刀切开。瘤组织切面呈灰白色胶样，若有出血则呈暗红色。瘤组织可穿透骨皮质，浸润骨膜及周围组织。在显微镜下瘤细胞呈弥漫分布、间质量少，由纤细的纤维组织及薄壁血管组成。小部分肿瘤可有丰富的网状纤维。瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，分化好者酷似正常成熟浆细胞，分化差者类似组织细胞，胞体较大，外形不规则，胞质蓝染，核旁空晕不明显，核大且染色质细致，含1或2个核仁。可见双核或多核瘤细胞。也有瘤细胞呈灶性分布者。骨髓外浸润多见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，也见于肾、肺、心、甲状腺、睾丸、卵巢、消化道、子宫、肾上腺及皮下组织。部分病例(8%ｖ15%)的瘤组织及脏器有淀粉样物质沉着，即免疫球蛋白轻链沉着，用刚果红染色，在普通光学显微镜下和旋光显微镜下分别呈示特殊绿色和二色性。用免疫荧光法可鉴定其为轻链。在此种淀粉样物质沉着周围有异物巨细胞反应。常见受累器官为舌、肌肉、消化道、肾、心肌、血管、关节囊及皮肤。

【病因】

病因：MM的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与MM的发病有关。MM在遭受原子弹爆炸影响的人群和在职业性接受或治疗性接受放射线人群的发病率显著高于正常，而且接受射线剂量愈高，发病率也愈高，提示电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达15年以上。据报告化学物质如石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品、塑料及橡胶类的长期接触可能诱发本病，但此类报告大都比较零散，尚缺乏足够令人信服的证据。临床观察到患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢性炎症的患者较易发生MM。动物试验(向小鼠腹腔注射矿物油或包埋塑料)证明慢性炎症刺激可诱发腹腔浆细胞瘤。MM在某些种族(如黑色人种)的发病率高于其他种族，居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同，以及某些家族的发病率显著高于正常人群，这些均提示MM的发病可能与遗传因素有关。病毒与MM发病有关已在多种动物试验中得到证实，早先有报告EB病毒与人多发性骨髓瘤发病有关，近年来又报道Human Herpes Virus-8(HHV-8)与MM发病有关。但是究竟是偶合抑或是病毒确与MM发病有关，尚待进一步研究澄清。MM可能有多种染色体畸变及癌基因激活，但未发现特异的标志性的染色体异常。染色体畸变是否是MM发病的始动因素，尚待研究证实。恶性肿瘤是多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病，MM也不例外。

病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6 (IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM 患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。

3 流行病学展开

流行病学：本病的发病率在不同国家、种族之间有所不同。英、美等国白种人男性发病率为2.0/10万ｖ3.1/10万人口，白种人女性发病率2.0/10万ｖ2.5/10万人口，黑种人男性发病率为4.8/10万ｖ7.4/10万人口，黑种人女性发病率4.3/10万ｖ4.7/10万人口。本病在亚洲人种的发病率较低，如在日本男性的发病率为0.9/10万ｖ1.1/10万人口，女性为0.6/10万ｖ0.8/10万人口。新加坡华人的发病率男性为0.8/10万人口，女性为0.7/10万人口。本病在我国的确切发病率尚待调查。MM约占全部恶性肿瘤的1%，约占造血系统恶性肿瘤的10%。

近几年来，MM的发病率在包括我国在内的许多国家都呈上升趋势，即每年诊断的病例数较前增多。但是进一步的调查研究表明，虽然有本病实际发病率确有增加的因素，但也有由于医疗仪器的进步和诊断技术的提高使检出病例增多的缘故。北京协和医院分析1931ｖ1995年收治本病患者的资料，发现20世纪50年代前诊断为MM者仅寥寥数例，60年代前后诊断为MM的例数也很有限，但在70年代至80年代初期，由于蛋白电泳、免疫电泳、免疫球蛋白定量等诊断技术的推广应用，使诊断MM的病例数显著增多，自80年代中期以后，病例的增加不再像以往明显。国外也有相同的报道。

MM是中耉年疾病。男性患者稍多于女性。欧美国家患者的中数发病年龄约为65岁，男女之比约为1.5∮1。我国患者的发病年龄较欧美患者年轻，中数发病年龄为53岁。发病年龄高峰在欧美国家是70ｖ80岁，而在我国是45ｖ55岁。北京协和医院统计125例MM的中数发病年龄为52.9岁，全部病例均＞30岁，其中114例(91.2%)＞40岁。男女之比为1.8∮1。上述资料与国内其他报告相近。

4 实验检查展开

实验室检查：实验室检查对MM的诊断、分型、临床分期及预后判断都有重要意义。
1.外周血贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。一般属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。红细胞常呈缗钱状排列，血沉也明显加快，常达80ｖ100mm/h以上，此因异常球蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降而相互聚集的结果。红细胞聚集现象可能给红细胞计数、血型检查造成困难。
白细胞计数正常或减少。白细胞减少与骨髓造血功能受损及白细胞凝集素的存在有关。白细胞分类计数常显示淋巴细胞相对增多至40%ｖ55%。外周血涂片偶可见到个别瘤细胞，若出现大量瘤细胞，应考虑为浆细胞浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。典型骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，直径为30ｖ50δm细胞外形不规则，可有伪足，胞质蓝染，核旁空晕消失或不明显，胞质中可见泡壁含核糖核酸、泡内含中性核蛋白的空泡，也可见到含本-周蛋白的类浆细胞者病程进展较慢，瘤细胞形态呈分化不良者病程进展较快。
在透射电子显微镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔基(Golgi)体极为发达。扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些物质与血清中M蛋白有关。发达的高尔基体内含致密小体和空泡。线粒体也增多、增大，嵴丰富。常可见到胞质内有空泡、拉塞尔小体、结晶体、包涵体。胞核大而圆，常偏于一侧，核染色质较粗，核仁大而多形化，有时可见核内包涵体。胞核与胞质发育成熟程度不成比例是瘤细胞在透射电子显微镜下的重要特征。
应用抗免疫球蛋白的重链抗体和抗浆细胞恶性增生的标记，用于本病的诊断及与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。用上述方法检出单克隆免疫球蛋白后，尚需进行定量，目前多采用速率散射比浊法(rate nephelometry)确定免疫球蛋白浓度。
4.尿液常规检查常发现有蛋白尿、镜下免疫球蛋白轻链。在多发性骨髓瘤，瘤细胞不仅合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白，而且重链与轻链的合成比例失调，往往有过多轻链生成，故血中轻链浓度明显升高。轻链的相对分子质量仅23000，可通过肾小球基底膜而排出，故出现本-周蛋白尿。由于单克隆浆(瘤)细胞仪能合成一种轻链(β或γ链)，故本-周蛋白仅为一种轻链。应用免疫电泳可确定本-周蛋白为何种轻链。近年来采用速率散射比浊法定量测定尿中轻链含量，显著提高了尿液轻链检测的敏感度和精确度。既往用酸加热法检测本-周蛋白的阳性率为30%ｖ60%，且有假阳性。而采用尿液轻链定量法的阳性率几近100%，且不出现假阳性。正常人尿中有β和γ两种轻链，含量均低。尿中出现大量单一轻链，而另一种轻链含量减低甚至检测不出，是MM的特征之一。
5.肾功能肾功能常受损，尤多见于病程中期、晚期。血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率测定、酚红排泄试验、放射性核素肾图等检查可确定肾功能是否受损及受损程度。晚期可发生尿毒症，成为死因之一。当患者有大量本-周蛋白尿时，应避免进行静脉肾盂造影，因造影剂可能与本-周蛋白发生反应而导致急性肾功能衰竭。
6.血液生化异常血钙常升高，国外报告高钙血症在MM的发生率为30%ｖ60%，国内报告发生率为15%ｖ20%。血磷一般正常，肾功能不全时磷排出减少可引起血磷升高。胆固醇可正常、升高或降低，高胆固醇血症多见于IgA型骨髓瘤，低胆固醇血症多见于IgG型骨髓瘤。碱性磷酸酶可正常、降低或升高，既往曾认为本病有骨质破坏而无成骨过程，故碱性磷酸酶不升高，并以此作为本病与甲状旁腺功能亢进、骨转移癌的鉴别点之一，但近年来国内外均有研究证明并非所有MM患者均无成骨活动，部分患者的碱性磷酸酶水平可高于正常，故不可凭借碱性磷酸酶水平升高排除本病。高尿酸血症在本病常见，可并发泌尿道结石。

    (一)血象
贫血可为首见征象，多属正常细胞性贫血。血片中红细胞排列成钱串状(缗钱状叠迭)，可伴有少数幼粒、幼红细胞。血沉显著增快。晚期骨髓瘤细胞在血中大量出现，形成浆细胞浆细胞大于10%，并伴有质的改变。该细胞大小形态不一。细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2～3个核)，核内有核仁1～4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性球状包涵体(Russel小体)或大小不等的空泡(mott cell)。核染色质疏松，有时凝集成大块，但不呈车轮状排列。自骨压痛处穿刺，可提高阳性率。骨髓瘤细胞免疫表型为CD38⁺、CD56⁺，80%的骨髓瘤患者IgH基因重排阳性。

    (三)血液生化检查
1．单株免疫球蛋白血症的检查
(1)蛋白电泳：骨髓瘤细胞克隆产生分子结构相同的单株免疫球蛋白或轻链片段。因此血清或尿液在蛋白电泳时可见一浓而密集的染色带，扫描呈现基底较窄单峰突起的M蛋白。
(2) 固定免疫电泳：可确定M蛋白的种类并对骨髓瘤进行分型：
    ① IgG型骨髓瘤约占52%，IgA型占21％，轻链型骨髓瘤约占15%。IgD型少见，IgE型及IgM型极罕见。
    ② 伴随单株免疫球蛋白的轻链，不是 κ链即为λ链。
    ③ 约1%的患者血清或尿中无M蛋白，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中存在冷球蛋白。免疫电泳发现重链(γ、α及μ)是诊断浆细胞分泌，与全身骨髓瘤细胞总数有显著相关性。本周蛋白(Bence Jones protein)。本周蛋白的特点：
    ① 由游离轻链κ或λ构成，分子量小，可在尿中大量排出。
    ② 当尿液逐渐加温至45～60℃时，本周蛋白开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷至6O℃以下，又出现沉淀。
    ③ 尿蛋白电泳时出现浓集区带。

    (四)X线检查
骨病变X线表现：
    ① 典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；
    ② 病理性骨折；
    ③ 骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨。
为避免急性肾衰竭，应禁止对骨髓瘤患者进行X线静脉肾盂造影检查。

    (五)^99m锝-亚甲基二膦酸盐(^99mTc-MDP)γ骨显像
可较X线提前3～6个月显示骨病变。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.X射线及其他影像学检查 X射线检查在本病诊断上具有重要意义。本病的X射线表现有下述4种：
    ①弥漫性骨质疏松：瘤细胞浸润及瘤细胞分泌激活破骨细胞的因子(IL-1、淋巴细胞毒素、TNF、OAF)引起普遍性骨质疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨。
    ②溶骨性病变：骨质疏松病变的进一步发展即造成溶骨性病变。多发性圆形或卵圆形、边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X射线征象，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶见于四肢骨骼。
    ③病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生，最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折。其次见于肋骨、锁骨、盆骨，偶见于四肢骨骼。
    ④骨质硬化：此种病变少见，一般表现为局限性骨质硬化，出现在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化罕见。IgD型骨髓瘤较易并发骨质硬化。γ-骨显像是近年来用于检查骨质异常的手段之一。在本病，溶骨性病变表现为病变部位有放射线浓集。此法可一次显示周身骨骼，且较X射线敏感。X射线仅在骨骼脱钙达30%以上时才能显示出病变，而γ-骨显像在病变早期即可出现放射线浓集征象。但值得指出的是，γ-骨显像虽然敏感性较高，但特异性却不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓集征象，故应注意鉴别。CT和磁共振成像(MRI)也用于本病的诊断性检查，特别当骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎骨压缩性骨折损伤脊髓、神经根时，CT及(或)MRI检查可为诊断提供重要信息。
2.B超肾功能损害，泌尿结石、心肌肥厚者可提示。
3.放射性核素肾图检查可确定肾功能损害程度。

6 诊断要点展开

诊断：多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，且多变异型，易与其他疾病混淆，误诊及漏诊发生率较高。因此，制定多发性骨髓瘤的诊断标准有重要的临床意义。多发性骨髓瘤的诊断，需依据对患者的临床症状、体征及有关实验室检查(重点是骨髓象、M成分和骨质病变检查)的结果综合分析。当多发性骨髓瘤的诊断确定之后，为了制定正确的治疗策略，还需进一步明确多发性骨髓瘤的分型和临床分期，并评估其预后因素。

世界卫生组织(WHO)于2001年组织有关专家在审阅、参考已有的各家多发性骨髓瘤诊断标准之后，制定了多发性骨髓瘤(MM)的诊断标准。

1.WHO诊断MM的标准

    (1)诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括
    ①项和
    ②项。病人应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

(2)主要标准：

①骨髓中浆细胞增多(＞30%)。

②组织活检证实有浆细胞瘤。

③M成分：血清IgG＞3.5g/dl或IgA＞2.0g/d1,尿本-周蛋白＞1g/24h。

(3)次要标准：

①骨髓中浆细胞增多(10%ｖ30%)。

②M成分存在但水平低于上述水平。

③有溶骨性病变。

④正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG＜600mg/dl，IgA＜100mg/dl，IgM＜50mg/dl。

2.我国国内MM的诊断标准我国的血液学家根据国内临床研究结果并参照国外诊断标准而制定。

(1)骨髓中浆细胞＞15%并有异常浆细胞( 骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤。

(2)血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(M成分)：IgG＞35g/L，IgA＞20g/L，IgD＞2.0g/L,IgE＞2.0g/L，IgM＞15g/L，或尿中单克隆免疫球蛋白轻链(本-周蛋白)＞10g/24h。少数病例可出现双克隆或三克隆性免疫球蛋白。

(3)无其他原因的溶骨性病变或广泛性骨质疏松。

符合上述3项或符合(1) (2)或(1) (3)项，即可诊断为MM。但是诊断IgM型MM时，除符合(1)项和(2)项外，尚需具备典型的MM临床表现和多部位溶骨性病变。只具有(1)项和(3)项者属不分泌型MM，需进一步鉴别属不合成型抑或合成而不分泌型。对仅有(1)和(2)项者(尤其骨髓中无原浆、幼浆细胞者)，须除外反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)。

    综观国内、国外制定的MM诊断标准，可以归纳为3个方面：
    ①骨髓中浆细胞异常增生，必须强调不仅是浆细胞数量增多，而且必须有骨髓瘤细胞(原浆、幼浆细胞)出现。因为反应性浆细胞增多症骨髓中浆细胞可能＞10%而达到20%ｖ30%,但不会出现骨髓瘤细胞。
    ②血和尿中出现单克隆免疫球蛋白或其轻链且水平较高。
    ③骨质改变，即弥漫性骨质疏松和多发性溶骨性病变。符合上述3方面的病变或符合第
    ①＋
    ②项或第
    ①＋
    ③项病变均可诊断为MM。

3.分型应用血清蛋白电泳、免疫电泳、轻链定量方法，可确定骨髓瘤细胞是否分泌单克隆免疫球蛋白以及所分泌的单克隆免疫球蛋白的类型。根据骨髓瘤细胞是否分泌和分泌的单克隆免疫球蛋白类型的不同，可将多发性骨髓瘤分为下述8个类型：

(1)IgG型：其单克隆免疫球蛋白的重链是γ链，轻链是β链或γ链。IgG型是最常见的MM亚型，约占MM的50%左右。此型具有MM的典型临床表现。此外，正常免疫球蛋白减少在此型尤为显著，继发感染更为常见。

(2)IgA型：其单克隆免疫球蛋白的重链是Ω链，轻链是β链或γ链。IgA型约占MM的15%ｖ20%。除具有MM的一般表现外，尚有骨髓瘤细胞呈火焰状、IgA易聚集成多聚体而引起高黏滞血症、易有高钙血症和高胆固醇血症等特点。在血清蛋白电泳上，单克隆IgA所形成的M成分常处于Ω ₂区而非γ区。

(3)轻链型：其单克隆免疫球蛋白是单克隆β链或单克隆γ链，而重链缺如。此型约占MM的15%ｖ20%。由于轻链的分子量仅23000，远小于血清白蛋白(分子量69000)，故在血清蛋白电泳上不出现M成分，必须应用免疫电泳和轻链定量测定，方可发现患者血和尿中存在大量单克隆轻链(尿本-周蛋白阳性)。此型瘤细胞常分化较差，增殖迅速，骨骼破坏多见，肾功能损害较重。

(4)IgD型：其单克隆免疫球蛋白的重链是?链，轻链是β链或γ链。国外报告此型仅占MM的1%ｖ2%。但国内报告此型约占MM的8%ｖ10%，并不少见。此型除具有MM的一般表现外。尚具有发病年龄相对较年轻、髓外浸润、骨质硬化病变相对多见等特点。

(5)IgM型：其单克隆免疫球蛋白的重链是δ链，轻链是β链或γ链。此型少见，仅占MM的1%左右。除具有MM的一般临床表现外，因其分子量较大(分子量950000)且易形成五聚体而使血液黏滞性增高，故易发生高黏滞综合征是其特点。

(6)IgE型：其单克隆免疫球蛋白的重链是?链，轻链是β链或γ链。此型罕见，至今国际上仅有数例报告，国内尚未见有报告。据国外报告，此型患者血清中单克隆IgE可高达45ｖ60g/L，轻链多为γ链，溶骨性病变少见，但外周血中浆细胞增多，可呈现浆细胞白血病的征象。

(7)双克隆或多克隆型：此型少见，仅占MM的1%以下。双克隆常为单克隆IgM联合单克隆IgG，或单克隆IgM联合单克隆IgA，双克隆免疫球蛋白的轻链多属于同一类型(β或γ链)，偶为两种轻链即β链和γ链。双克隆轻链型MM(即单克隆β链联合单克隆γ链)虽有病例报告，但属罕见。多克隆(三克隆或四克隆)型MM罕见。双克隆免疫球蛋白既可来自单一克隆浆(瘤)细胞的分泌，也可来自两个克隆浆(瘤)细胞的分泌。

(8)不分泌型：此型约占MM的1%。患者有骨髓中浆(瘤)细胞增生显著、骨痛、骨质破坏、贫血、正常免疫球蛋白减少、易发生感染等MM的典型临床表现。但血清中无M成分，尿中无单克隆轻链(尿本-周蛋白阴性)，此型骨髓瘤可用免疫荧光法进一步分为不合成型和不分泌型，前者的瘤细胞不合成免疫球蛋白，后者的瘤细胞虽有单克隆免疫球蛋白合成，但却不能分泌出来。

因为MM的分型既和MM的临床诊断有关，也和MM的治疗及预后有关，故当确定MM诊断后，也应明确其分型。

4.临床分期临床分期反映病程的早晚，而MM病程的早晚主要取决于患者体内骨髓瘤细胞的总数量(瘤负荷)。当瘤细胞数量有限时不引起临床症状，患者可无察觉，称临床前期。此期一般为1ｖ2年，少数病例的临床前期可长达4ｖ5年或更长时间。当瘤细胞总数量?1×10 ¹¹时，开始出现临床症状。随着瘤细胞数量增加，病情逐渐加重。当瘤细胞数量增至相当大时将导致死亡。

    瘤细胞数量的测定既可用直接测定法，也可用间接推算法。直接测定法是先用放射免疫法测出体内单克隆免疫球蛋白的合成率和分解率,再用组织培养法测出单个瘤细胞的免疫球蛋白合成率，即可推算出患者体内的瘤细胞总数。此法虽直接、准确，但很难应用于临床实践。间接推算法是根据患者体内瘤细胞总数量与血清单克隆免疫球蛋白的水平、尿中单克隆轻链水平、血红蛋白水平、骨质破坏程度、血钙水平密切相关，测定上述有关指标，即可间接推算出瘤细胞总数，判断患者病期的早晚。此法简单、
    诊断MM主要指标为：
    ① 骨髓中浆细胞>3O％；
    ② 活组织检查证实为骨髓瘤；
    ③ 血清中有M蛋白：IgG>35g／L，IgA>20g／L或尿中本-周蛋白>1g／24h。次要指标为：
    ① 骨髓中浆细胞1O%～3O%；
    ② 血清中有M蛋白，但未达上述标准；
    ③ 出现溶骨性病变；
    ④ 其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50％。诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标，或者至少包括次要指标
    ①和
    ② 的三条次要指标。明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类行MM分型诊断。
MM须与下列病症鉴别：

    (一)MM以外的其他浆细胞病(plasma cell dyscrasia)
1．巨球蛋白血症因骨髓中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。
2．意义未明的单株免疫球蛋白血症(MGUS) 单株免疫球蛋白一般少于10g／L，且历经数年而无变化，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞不增多。血清β ₂微球蛋白正常。个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。
3．继发性单株免疫球蛋白增多症偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤和白血病等；这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。
4．重链病免疫电泳发现γ、α或μ重链。
5．原发性淀粉样变性病理组织学检查时刚果红染色阳性。

    (二) 反应性浆细胞增多症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。反应性浆细胞一般不超过15%且无形态异常，免疫表型为CD38 ⁺、CD56 ^-且不伴有M蛋白，IgH基因重排阴性。

    (三) 引起骨痛和骨质破坏的疾病如骨转移癌，老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症等，因成骨过程活跃，常伴血清碱性磷酸酶升高。如查到原发病变或骨髓涂片找到成堆的癌细胞将有助于鉴别。
确立多发性骨髓瘤的诊断和免疫球蛋白分型诊断后，应按国际分期系统(ISS)进行分期(表6-11-1)，为判断预后和指导治疗提供依据。有肾功能损害者归入B组，肾功能正常者为A组。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为—骨质疏松―、—骨转移癌―、—腰椎结核―、—肾病―、—复发性肺炎―、—泌尿系感染―等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发于骨的肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例MM的临床误诊率高达69%，可见MM的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

1. 反应性浆细胞增多症因此，多种病原体(病毒、结核菌等)、抗原(药物、肿瘤等)、机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征、类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别。鉴别要点如下：

(1) 骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般?3%但＜10%且均为正常成熟浆细胞，而MM骨髓浆细胞常＞15%且有幼稚浆细胞( 骨髓瘤细胞)出现。

(2) 反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG＜30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG＞30g/L)。

(3) 反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等MM的相关临床表现。

(4) 反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和MM同为耉年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而MM为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别(表4)。

应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为MM或其他恶性浆细胞病或B 淋巴细胞恶性疾病。Kyle等报告，1960ｖ1999年在Mayo临床医学中心诊断MGUS 1384例，长期随诊10年后12%、随诊20年后20%、随诊30年后25%的MGUS将发展为MM或其他浆细胞疾病( 巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性)或B 淋巴细胞恶性增殖性疾病( 慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为MM。Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月(12ｖ239个月)，64例(5.8%)发展为MM，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为 Waldenström巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson等报告丹麦的North Jutland在1978ｖ1993年共诊断MGSU 1324例。其中97例(9.3%)最终发展为MM或其他恶性浆细胞病。

MGUS转化为MM或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q ^-与MGUS转化为MM有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q ^-与MGUS转化为MM有相关性。Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为MM有关，但尚未得到他人的研究证实。Ablaski等的研究表明，MGUS向MM转化与HHV-8(human herpes virus-8)也无关系。

由于MGUS向MM转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标。若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现MM相关症状( 贫血、骨痛等)，则应警惕MGUS在向MM转化。

3.肾病肾脏损害是MM的重要临床表现之一。MM患者常有蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿以及肾功能不全、贫血等表现，易与— 慢性肾小球肾炎―、— 肾病综合征―混淆，而被误诊。

鉴别肾脏疾病(肾炎、肾病等)与MM并不困难，关键在于临床医师能否想到MM的可能性。如果临床医师想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到耉年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关MM检查如骨髓穿刺和(或)骨髓活检、蛋白电泳和(或)免疫电泳、骨X线检查等，即可发现有无骨髓瘤细胞、M成分、溶骨性损害，而确定或排除MM。一般而言，当出现肾脏损害时，MM已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

4. 原发性巨球蛋白血症此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoid cell)增生、浸润。与MM相似，均多发于耉年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型MM鉴别。对于是否存在IgM型MM，既往曾有争论。目前认为的确存在IgM型MM，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

(1) 原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞( 骨髓瘤细胞)。MM骨髓中是浆细胞增生，且可见到骨髓瘤细胞(原始浆细胞、幼稚浆细胞、异型浆细胞)。

(2)多发性溶骨性病变常见于MM：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

(3) 高钙血症、肾功能不全多见于MM而少见于原发性巨球蛋白血症。

5.原发性系统性淀粉样变性原发性系统性淀粉样变性与MM同属恶性浆细胞病范畴，MM可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。

但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无骨髓瘤细胞浸润，骨骼无溶骨性病变。无高钙血症、高黏滞综合征，是与轻链型MM的不同之处，进行骨髓穿刺、骨骼X线检查、有关血液生化检查即可鉴别。应当强调，MM常并发系统性淀粉样变性。当确诊为MM后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。

6. 重链病临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同。重链病和MM的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和MM，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多&nb

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.支持治疗支持治疗在本病的治疗上占有重要地位，不容忽视。

长期卧床患者容易发生骨骼脱钙、高钙血症、肾功不全，鼓励患者进行适当的经常性活动有助于改善上述状况。若骨痛限制活动时，可予止痛剂或局部放射达到止痛效果。胸肋骨或胸腰椎有病变者，应配用轻便矫正性支架加以保护。既可减轻疼痛，又可防止病理性骨折。对已有严重胸和(或) 腰椎压缩性骨折并有可能损及脊髓而截瘫患者，需限制活动。胸椎、腰椎有溶骨性病变患者应睡铺有软垫的木板硬床，防止脊柱弯曲过度引起骨折而损伤脊髓。

贫血应得到改善或纠正。输红细胞使血红蛋白浓度维持在80g/L以上，以改善患者一般情况，使之能够耐受化疗。红细胞生成素(erythropoietin，EPO)皮下或静脉注射有助于改善贫血。血小板减少引起出血时，可输浓缩血小板悬液。当高黏滞综合征严重时，可采用血浆交换法，迅速去除异常大量免疫球蛋白，降低血浆黏滞度，缓解症状。高钙血症用静脉注射降钙素(calcitonin)5ｖ10U/(kg·d)、静脉滴注帕米膦酸二钠(博宁、阿可达)60ｖ90mg/d，口服泼尼松(60mg/d)可有效降低血钙。高尿酸血症者口服别嘌醇(allopurinol)300ｖ600mg/d可有效降低血尿酸水平。脱水是由尿钙增多引起多尿、肾小管功能不全引起多尿以及高钙血症引起呕吐等因素所造成，治疗上一方面给予补液，使尿量达到1500ｖ2000ml/d，另一方面及时处理高钙血症。对肾功能不全患者，按肾功能不全治疗原则处理。

本病患者易并发感染，应注意预防感冒，保持口腔卫生。一旦发生感染，应针对病原菌选用有效抗生素，力求早期控制感染。肌内注射人血丙种球蛋白难以达到有效预防感染作用。静脉输注大剂量人血丙种球蛋白在本病预防和治疗感染的作用尚在研究之中。

2. 化疗化疗是本病的主要治疗手段。新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来本病疗效提高的关键因素。

作为单药治疗，苯丙氨酸氮芥(米尔法兰，左旋苯丙氨酸氮芥)、环磷酰胺、氮甲(甲酰溶肉瘤素，N-甲)、丙卡巴肼(甲基苄肼)、卡莫司汀(双氯乙亚硝脲、卡氮芥，BCNU)、洛莫司汀(氯乙环己基亚硝脲、罗氮芥、CCNU)、长春新碱、多柔比星( 阿霉素)、依托泊苷(足叶乙甙、VPl6)等均有疗效。

(1)方案：应用最久、疗效较好的是应用联合化疗。

①MP方案：苯丙氨酸氮芥(马尔法兰) 8mg/m ²，口服，第lｖ4天(或4mg/m ²，口服，第1ｖ7天)；泼尼松 60ｖ80mg，口服，第1ｖ7天，4周为1疗程。MP的有效率约为50%，中数生存期24ｖ30个月，80%患者在5年内死亡。

②M ₂方案：卡莫司汀(卡氮芥)0.5mg/kg，静注，第1天；环磷酰胺10mg/kg，静注，第1天；苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)0.25mg/kg，口服，第lｖ4天；泼尼松1mg/kg，口服，第1ｖ7天，0.5mg/kg，口服，第8ｖ14天；长春新碱0.03mg/kg，静注，第21天，5周为1疗程。

③VBMCP方案：长春新碱1.2mg/m ²，静注，第1天；卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m ²，静注，第1天；苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)8mg/m ² ，口服，第lｖ4天；环磷酰胺400mg/m ²，静注，第1天；泼尼松40mg/m ²，口服，第1ｖ7天，20mg/m ²，口服，第8ｖ14天，5周为一疗程。

④VMCP/VBAP方案：长春新碱1mg/m ²，静注，第1天，苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)6mg/m ² ，口服，第lｖ4天，环磷酰胺125mg/m ²，口服，第lｖ4天，泼尼松60mg/m ² ，口服，第lｖ4天，3周为一疗程；长春新碱1mg/m ² ，静注，第1天；卡莫司汀(卡氮芥)30mg/m ² ，静注，第1天；多柔比星( 阿霉素)30mg/m ²，静注，第1天；泼尼松60mg/m ²，口服，第lｖ4天，3周为1疗程。两个方案交替使用。

(2)目前对难治性病例多采用VAD方案或大剂量苯丙氨酸氮芥(马尔法兰)(HDM)方案治疗。

    ①V
    对于无症状或无进展的骨髓瘤的患者，如冒烟性骨髓瘤(Smoldering myeloma) 即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，或惰性骨髓瘤(indolent myeloma)虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平(IgG<70g／L，IgA<50g／L)，但并无临床症状和进展者，均可不治疗，但如果疾病进展及有症状的患者(symptomatic patient with progressive disease)则需要治疗。

    (一) 化学治疗
初治病例可选用MPT方案(表6-11-2)，其中沙利度胺(反应停)有抑制新生血管生长的作用。VAD方案不含烷化剂，适用于MPT无效者。难治性病例，可使用DT-PACE方案，也可选用蛋白酶体抑制药Bortezomib (Velcade，万珂)和三氧化二砷。

    (二)骨质破坏的治疗
二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注，可减少疼痛，部分患者出现骨质修复。放射性核素内照射有控制骨损害、减轻疼痛的疗效。

    (三)自身造血干细胞移植
化疗诱导缓解后进行移植，效果较好。疗效与年龄、性别无关。预处理一般多采用大剂量美法仑(140～200mg／m ²)治疗，如有条件可采用大剂量(20Gy)放射性核素 ¹⁵³Sm( ¹⁵³钐)内照射。如能进行纯化的自身CD34 ⁺细胞移植，则可减少骨髓瘤细胞污染，提高疗效。年轻的患者可考虑同种异基因造血干细胞移植。为控制移植物抗宿主病的发生率，可对移植物做去T细胞处理。

出版社：人民卫生出版社
作者：陈君长（西安交通大学医学院）

】描述为：">    以化疗和放疗为主。预防感染和肾功能衰竭对提高骨髓瘤的存活率有重要帮助。病理骨折和脊髓压迫者可行外科治疗。本病预后差。

10 并发症展开

并发症：

1. 骨折病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。

2. 高钙血症骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%ｖ60%，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐、烦渴性多尿、昏迷。

3.肾脏损害是MM常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。

4.高黏滞综合征在MM患者中发生率为10%，常表现视力下降、意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。

5.血液系统并发症贫血、出血、血栓。

6. 感染在病程中可反复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部感染等。

7. 淀粉样变性引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。

8. 神经系统损害 MM合并神经系统损害的发病率28.6%ｖ40%，包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。

11 病程和预后展开

【预后】

预后：与本病预后有关的因素有：临床分期(包括肾功能)、免疫球蛋白分型、浆(瘤)细胞分化程度、血清? ₂-微球蛋白水平、血清乳酸脱氢酶水平以及浆细胞标记指数。临床分期IA的中数生存期可达5年，而临床分期?B的中数生存期则短于2年。免疫球蛋白类型对预后也有影响。轻链型预后较差，IgA型预后也逊于IgG型。浆(瘤)细胞分化不良者预后劣于浆(瘤)细胞分化较好者。? ₂-微球蛋白(? ₂-microglobulin，? ₂-M)系低相对分子质量(11800)蛋白，是HLA-A、B、C组织相容性抗原复合物的轻链部分，正常血清? ₂-M含量＜2.7mg/L，几乎全部由肾脏排出，近端肾小管以胞饮形式摄取，在肾小管细胞溶酶体降解为氨基酸。在本病由于瘤细胞增生、细胞周转加速及肾功能损害而导致血、尿? ₂-M水平升高。目前公认? ₂-M是本病的重要预后因素，血清? ₂-M明显升高为高危因素之一。血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高由组织坏死释放引起，见于多种炎症、组织或肿瘤坏死，虽不具特异性，但LDH明显升高是本病的另一高危因素。浆细胞标记指数(plasma cell labelling index，PCL1)代表浆(瘤)细胞合成DNA状况，反映骨髓瘤进展状态，PCLI＜1.0属低危组，PCLI＜3.0表示骨髓瘤处进展状态，属高危组。此外，对于C反应蛋白(CRP)和胸苷激酶(thymidine kinase，TK)是否为独立的具有预后意义的因素，目前存在不同意见，尚无定论。

本病的病程在不同患者之间有很大差异。按上述预后因素分析，可将本病患者分为低危组、中危组和高危组。目前尚无公认的、统一的划分标准，下述划分标准仅作为参考。低危组在诊断时临床分期为?期，如? ₂-M＜2.7mg/L、PCLI＜1%，此组中数生存期＞5年；中危组在诊断时临床分期为?期，? ₂-M?2.7mg/L或PCLI?1%，此组中数生存期约为3年；高危组在诊断时临床分期为?期，? ₂-M?2.7mg/L，同时PCLI?1%，此组中数生存期约为1年半。就本病总体而言，在目前的以化疗为主要治疗的条件下，本病患者的中数生存期为30ｖ36个月。导致患者死亡的主要原因是感染、肾功能衰竭、骨髓瘤进展所致周身衰竭或多器官衰竭，少数患者因胃肠道或颅内出血而死亡。约有5%患者转变为急性白血病，多为急性浆细胞白血病，但也可为急性单核细胞白血病、急性粒- 单核细胞白细胞或急性粒细胞白血病。

国际分期系统(ISS)与生存有密切关系。

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

相关关键词